شرایط بیمه تکمیلی آسیا ۱۴۰۵ | پوشش‌ها، سقف تعهد و فرانشیز

وقتی اسم بیمه تکمیلی میاد، اولین سوالی که ذهن خیلی‌ها رو درگیر می‌کنه اینه: «شرایطش چیه؟ واقعاً چه هزینه‌هایی رو پوشش میده و چه جاهایی رو نه؟»
اگر قصد خرید بیمه تکمیلی از بیمه آسیا رو دارید، باید قبل از هر تصمیمی، دقیق و شفاف با شرایطش آشنا باشید.

در این مقاله، فقط و فقط درباره شرایط بیمه تکمیلی آسیا صحبت می‌کنیم؛ از نحوه ثبت‌نام گرفته تا سقف تعهدات، دوره انتظار، محدودیت‌ها، فرانشیز، شرایط سنی و مدارک لازم.

برای اطلاعات بیشتر شرایط کلی مقاله شرایط بیمه تکمیلی و خدمات، پوشش‌ها و نکات مهم قبل از خرید را مطالعه کنید

شرایط بیمه تکمیلی آسیا چیست؟

بیمه تکمیلی آسیا نوعی بیمه درمان مکمل است که هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و…) را جبران می‌کند. این بیمه هم به‌صورت گروهی و هم در برخی طرح‌ها به‌صورت انفرادی یا خانواده ارائه می‌شود.

اما مهم‌تر از اسم طرح، «شرایط» آن است؛ چون همین شرایط تعیین می‌کند در زمان نیاز، چقدر از هزینه درمان شما جبران می‌شود.

فرم کلی شرایط بیمه تکمیلی آسیا

شرایط بیمه تکمیلی آسیا از چند بخش اصلی تشکیل شده:

شرایط ثبت‌نام بیمه تکمیلی آسیا

۱. داشتن بیمه پایه

اولین شرط اصلی برای استفاده از بیمه تکمیلی آسیا، داشتن بیمه پایه معتبر است. بدون بیمه پایه، امکان استفاده از پوشش‌های تکمیلی وجود ندارد.

۲. ثبت‌نام در قالب گروه (در اغلب طرح‌ها)

در بیشتر موارد، بیمه تکمیلی آسیا به‌صورت گروهی صادر می‌شود؛ یعنی شرکت‌ها، سازمان‌ها و کسب‌وکارها کارکنان خود را تحت پوشش قرار می‌دهند.
حداقل تعداد اعضا برای عقد قرارداد گروهی معمولاً از ۵۰ نفر شروع می‌شود (بسته به سیاست سال صدور).

۳. امکان پوشش اعضای خانواده

در قراردادهای گروهی، بیمه‌شده اصلی می‌تواند همسر و فرزندان خود را نیز تحت پوشش قرار دهد.
شرایط سنی فرزندان معمولاً تا ۱۸ سال (و در صورت اشتغال به تحصیل تا ۲۲ یا ۲۵ سال) است.

۴. تکمیل فرم پیشنهاد و پرسشنامه سلامت

در برخی قراردادها، مخصوصاً گروه‌های کوچک، تکمیل پرسشنامه سلامت الزامی است. اگر بیماری زمینه‌ای وجود داشته باشد، ممکن است:

• با شرایط خاص پذیرفته شود

• مشمول دوره انتظار طولانی‌تر شود

• یا برای آن بیماری تعهدی در نظر گرفته نشود

جدول مقایسه طرح‌های بیمه تکمیلی آسیا

در بیمه تکمیلی بیمه آسیا، سطح پوشش‌ها بر اساس نوع قرارداد (تعداد نفرات، سابقه خسارت، سقف تعهد انتخابی و بودجه کارفرما) متفاوت است. در ادامه یک جدول مقایسه‌ای استاندارد از سه سطح رایج قراردادهای گروهی آورده شده تا دید دقیق‌تری از تفاوت طرح‌ها داشته باشید.

توجه: اعداد زیر بر اساس میانگین قراردادهای رایج بازار تنظیم شده‌اند و سقف نهایی دقیق هر طرح در جدول تعهدات بیمه‌نامه مشخص می‌شود.

جدول مقایسه‌ای طرح‌های متداول بیمه تکمیلی آسیا

تحلیل تفاوت طرح‌ها و شرایط بیمه تکمیلی آسیا

1️⃣ طرح پایه

مناسب سازمان‌هایی با بودجه محدود که می‌خواهند پوشش بستری و جراحی را تأمین کنند اما هزینه حق بیمه پایین‌تر بماند. فرانشیز بالاتر است و سقف‌ها محدودترند.

2️⃣ طرح استاندارد

تعادل بین حق بیمه و پوشش درمانی. این طرح رایج‌ترین مدل قرارداد گروهی است و برای اکثر شرکت‌های متوسط انتخاب می‌شود.

3️⃣ طرح ویژه

بیشترین سقف تعهدات، کمترین فرانشیز و پوشش گسترده‌تر. مناسب مدیران ارشد، شرکت‌های بزرگ یا سازمان‌هایی که رفاه درمانی بالا برای کارکنان اهمیت دارد.

تفاوت واقعی در زمان خسارت

بزرگ‌ترین تفاوت طرح‌ها زمانی مشخص می‌شود که:

• جراحی پرهزینه مثل قلب یا تومور انجام شود

• زایمان در بیمارستان خصوصی انجام شود

• خدمات دندانپزشکی تخصصی نیاز باشد

در این موارد، سقف تعهد بالاتر در طرح ویژه می‌تواند ده‌ها میلیون تومان اختلاف ایجاد کند.

مقایسه کاربردی بر اساس نیاز

اگر کاربری:

• کم‌ریسک و جوان است → طرح پایه یا استاندارد کافی است

• خانواده دارد و احتمال زایمان وجود دارد → طرح استاندارد یا ویژه منطقی‌تر است

• سابقه بیماری خاص در سازمان بالاست → طرح ویژه انتخاب هوشمندانه‌تری است

نکات مهم قبل از انتخاب طرح

1. حتماً جدول تعهدات دقیق قرارداد را بررسی کنید

2. درصد فرانشیز را در مراکز غیرطرف قرارداد چک کنید

3. وضعیت حذف یا عدم حذف دوره انتظار را بپرسید

4. پوشش دندانپزشکی را دقیق مقایسه کنید (خیلی وقت‌ها تفاوت اصلی همین‌جاست)

5. شرایط افزایش سن و اضافه شدن والدین را بررسی کنید

جمع‌بندی نهایی جدول مقایسه‌ای

در بیمه تکمیلی آسیا، تفاوت اصلی طرح‌ها در سه چیز است:

• سقف تعهد بستری و جراحی

• میزان فرانشیز

• سقف دندانپزشکی و زایمان

هرچه سقف بالاتر و فرانشیز کمتر باشد، حق بیمه سالانه بیشتر خواهد بود.

شرایط سنی بیمه تکمیلی آسیا

بیمه آسیا برای صدور بیمه تکمیلی معمولاً محدودیت سنی دارد. این محدودیت بسته به نوع قرارداد متفاوت است، اما به‌طور کلی:

• افراد بالای ۶۰ یا ۶۵ سال ممکن است نیاز به بررسی پزشکی داشته باشند

• برای سنین بالا، افزایش حق بیمه اعمال می‌شود

• در برخی طرح‌ها سقف سنی پذیرش وجود دارد

بنابراین قبل از ثبت‌نام، شرایط سنی دقیق همان قرارداد باید بررسی شود.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی آسیا

یکی از مهم‌ترین بخش‌های شرایط بیمه تکمیلی آسیا، «دوره انتظار» است. دوره انتظار یعنی مدت زمانی که از شروع قرارداد می‌گذرد اما هنوز امکان استفاده از بعضی پوشش‌ها وجود ندارد.

در بیمه تکمیلی آسیا معمولاً:

• زایمان: ۹ ماه دوره انتظار

• جراحی‌های خاص و بیماری‌های خاص: بین ۳ تا ۶ ماه

• در قراردادهای بزرگ سازمانی ممکن است دوره انتظار حذف شود

اگر قبل از پایان دوره انتظار هزینه‌ای ایجاد شود، بیمه تعهدی برای پرداخت آن ندارد.

بیمه تکمیلی گروهی و انفرادی بیمه تکمیلی آسیا

بیمه تکمیلی گروهی

در اغلب موارد در بیمه تکمیلی آسیا، قرارداد به‌صورت گروهی بسته می‌شود، یعنی شرکت‌ها، سازمان‌ها و نهادها کارکنان و اعضای خود را تحت پوشش قرار می‌دهند. تعداد نفرات بسته به شرایط طرح می‌تواند متفاوت باشد، ولی معمولاً گروه‌های بالای ۵۰ نفر مشمول شرایط گروهی می‌شوند.

بیمه تکمیلی انفرادی

در برخی شرایط خاص و با توافق بیمه‌گر ممکن است پوشش‌های انفرادی ارائه شود، اما بیشتر بیمه تکمیلی آسیا به‌صورت گروهی ارائه می‌شود.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا

سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا یعنی حداکثر مبلغی که بیمه در هر سال بیمه‌ای برای هر پوشش پرداخت می‌کند. این سقف‌ها بسته به طرح انتخابی متفاوت هستند.

پوشش‌های اصلی شامل:

• بستری و جراحی در بیمارستان

• جراحی‌های تخصصی و فوق تخصصی

• خدمات پاراکلینیکی (MRI، سی‌تی‌اسکن، آزمایش‌ها)

• ویزیت و دارو

• دندانپزشکی

• زایمان

• عینک و سمعک

• آمبولانس

در طرح‌های با سطح تعهد بالا، سقف بستری می‌تواند چند صد میلیون تومان باشد، در حالی که در طرح‌های پایه، این عدد کمتر است.

 جدول سقف تعهدات واقعی بیمه تکمیلی آسیا

در بیمه تکمیلی، سقف تعهدات میزان مبلغی است که بیمه‌گر در طول سال بیمه‌ای پرداخت خواهد کرد. از تجربه طرح‌ها و اطلاعات نمونه می‌دانیم که در بیمه تکمیلی آسیا معمولاً سقف‌ها در این رنج هستند:

این اعداد تقریبی هستند و در هر قرارداد خاص باید اعداد دقیق سقف تعهد در جدول پوشش‌ها دیده شود.

فرانشیز در بیمه تکمیلی آسیا

فرانشیز درصدی از هزینه درمان است که بر عهده بیمه‌شده باقی می‌ماند.
مثلاً اگر فرانشیز ۱۰٪ باشد و هزینه درمان ۱۰ میلیون تومان باشد، ۱ میلیون تومان را بیمه‌شده پرداخت می‌کند.

در بیمه تکمیلی آسیا معمولاً:

• فرانشیز بین ۱۰٪ تا ۳۰٪ متغیر است

• در مراکز طرف قرارداد فرانشیز کمتر است

• در مراکز غیرطرف قرارداد ممکن است سهم پرداختی بیشتر شود

یکی از شرایط مهم استفاده آسان از بیمه تکمیلی، مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد است.
در صورت مراجعه به این مراکز:

• هزینه‌ها مستقیماً با بیمه تسویه می‌شود

• نیاز به پرداخت کامل هزینه توسط بیمه‌شده نیست

• روند اداری ساده‌تر است

در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، ابتدا هزینه توسط بیمار پرداخت می‌شود و سپس با ارائه مدارک، خسارت دریافت می‌شود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت

در صورتی که به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه شود، مدارک زیر معمولاً لازم است:

• اصل صورتحساب مهر و امضا شده

• گزارش پزشکی

• نسخه پزشک

• جواب آزمایش یا گزارش عمل

• کپی کارت ملی و بیمه

ارائه ناقص مدارک ممکن است باعث تأخیر یا عدم پرداخت شود.

شرایط پوشش دندانپزشکی در بیمه تکمیلی آسیا

پوشش دندانپزشکی یکی از مهم‌ترین بخش‌های بیمه تکمیلی است. در بیمه آسیا:

• سقف تعهد سالانه مشخص است

• معمولاً شامل ترمیم، عصب‌کشی، جراحی لثه، کشیدن دندان و در برخی طرح‌ها ایمپلنت می‌شود

• در بعضی قراردادها برای خدمات زیبایی تعهدی وجود ندارد

پوشش‌های دقیق بستگی به سطح طرح دارد.

شرایط بیمه تکمیلی آسیا پوشش زایمان

زایمان طبیعی و سزارین در بیمه تکمیلی آسیا تحت پوشش است، اما:

• مشمول دوره انتظار ۹ ماهه می‌شود

• سقف پرداخت مشخص دارد

• در صورت بارداری قبل از شروع قرارداد، معمولاً تعهدی ندارد

بیماری‌های خاص و جراحی‌های پرهزینه

در بیمه تکمیلی آسیا، بیماری‌های خاص مانند:

• سرطان

• دیالیز

• پیوند اعضا

• جراحی قلب

در قالب پوشش بستری و جراحی تخصصی پرداخت می‌شوند، اما سقف تعهد و دوره انتظار باید بررسی شود.

استثنائات شرایط بیمه تکمیلی آسیا

هر بیمه‌نامه‌ای استثنائات دارد. در بیمه تکمیلی آسیا نیز مواردی وجود دارد که تحت پوشش نیستند، از جمله:

• جراحی‌های صرفاً زیبایی

• اعمال غیرضروری از نظر پزشکی

• هزینه‌های خارج از تعرفه مصوب (در برخی قراردادها)

• خسارات ناشی از مصرف مواد مخدر یا رفتارهای پرخطر عمدی

مطالعه دقیق شرایط عمومی بیمه‌نامه ضروری است.

مدت اعتبارشرایط بیمه تکمیلی آسیا

مدت قرارداد معمولاً یک‌ساله است.
پس از پایان دوره، تمدید قرارداد انجام می‌شود و شرایط ممکن است تغییر کند (از نظر حق بیمه، سقف تعهدات یا فرانشیز).

حق بیمه در بیمه تکمیلی آسیا

مبلغ حق بیمه به عوامل زیر بستگی دارد:

• سن بیمه‌شده

• تعداد افراد تحت پوشش

• سطح تعهدات انتخابی

• سابقه خسارت گروه

• تعداد اعضای قرارداد

هرچه سقف تعهدات بالاتر باشد، حق بیمه بیشتر خواهد بود.

تفاوت طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی آسیا

بیمه آسیا طرح‌های مختلفی ارائه می‌دهد که از نظر:

• سقف تعهد

• میزان فرانشیز

• تعداد پوشش‌ها

• حذف یا وجود دوره انتظار

با هم متفاوت هستند. بنابراین بررسی جزئیات قرارداد اهمیت زیادی دارد.

پوشش‌های بیمه تکمیلی آسیا

پوشش‌های بیمه تکمیلی به‌طور کلی شامل موارد زیر است:

a) بستری و جراحی

تمام هزینه‌های بستری و عمل‌های جراحی در بیمارستان تحت پوشش قرار می‌گیرد، تا سقف مشخص شده در بیمه‌نامه.

b) خدمات پاراکلینیک

هزینه آزمایش‌ها، سونوگرافی، MRI، CT-Scan و… تا سقف قرارداد جبران می‌شود.

c) دارو و ویزیت سرپایی

هزینه داروهایی که پزشک برای شما تجویز می‌کند و ویزیت‌های مرتبط نیز تحت پوشش قرار می‌گیرند.

d) دندانپزشکی

در بسیاری از طرح‌های تکمیلی آسیا بسته به سطح تعهد قرارداد، خدمات دندانپزشکی نیز پوشش داده می‌شود.

e) خدمات اورژانسی

خدمات اورژانس بستری در بیمارستان تا حد معینی پرداخت می‌شود.

توجه: سقف و میزان پوشش در هر بخش در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص می‌شود و می‌تواند از طرحی به طرح دیگر متفاوت باشد.

جمع‌بندی شرایط بیمه تکمیلی آسیا

شرایط بیمه تکمیلی آسیا شامل مجموعه‌ای از ضوابط مانند داشتن بیمه پایه، رعایت دوره انتظار، محدودیت‌های سنی، سقف تعهدات مشخص، فرانشیز و استثنائات بیمه‌ای است.

قبل از انتخاب هر طرح، باید دقیق بررسی شود که:

• سقف تعهد با نیاز درمانی شما همخوانی دارد

• دوره انتظار برایتان محدودیت ایجاد نمی‌کند

• فرانشیز قابل قبول است

• پوشش‌های مهم مانند بستری، دندانپزشکی و زایمان در سطح مناسبی قرار دارند

برای مقایسه و خرید بیمه تکمیلی کلیک کنید

سوالات متداول درباره شرایط بیمه تکمیلی آسیا

1) آیا بیمه تکمیلی آسیا بدون بیمه پایه صادر می‌شود؟

خیر. برای استفاده از بیمه تکمیلی بیمه آسیا داشتن بیمه پایه معتبر (مثل تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت) الزامی است. بیمه تکمیلی فقط هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه را جبران می‌کند و به‌تنهایی قابل استفاده نیست.

---

2) دوره انتظار در بیمه تکمیلی آسیا چقدر است؟

دوره انتظار بسته به نوع پوشش متفاوت است. معمولاً برای زایمان ۹ ماه و برای برخی جراحی‌ها و بیماری‌های خاص بین ۳ تا ۶ ماه در نظر گرفته می‌شود. در قراردادهای گروهی بزرگ ممکن است برخی دوره‌های انتظار حذف شوند.

---

3) فرانشیز بیمه تکمیلی آسیا چند درصد است؟

فرانشیز معمولاً بین ۱۰٪ تا ۲۰٪ متغیر است و به نوع قرارداد بستگی دارد. در مراکز درمانی طرف قرارداد، سهم پرداختی بیمه‌شده معمولاً کمتر از مراکز غیرطرف قرارداد است.

---

4) سقف تعهدات بیمه تکمیلی آسیا چقدر است؟

سقف تعهدات بسته به طرح انتخابی متفاوت است. در طرح‌های پایه، سقف بستری ممکن است از حدود ۱۵۰ میلیون تومان شروع شود و در طرح‌های ویژه به چند صد میلیون تومان برسد. سایر پوشش‌ها مانند دندانپزشکی، پاراکلینیک و زایمان نیز سقف سالانه مشخص دارند.

---

5) آیا خانواده هم می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی آسیا قرار بگیرند؟

بله. در قراردادهای گروهی، بیمه‌شده اصلی می‌تواند همسر و فرزندان خود را تحت پوشش قرار دهد. شرایط سنی فرزندان معمولاً تا ۱۸ سال (و در صورت تحصیل تا حدود ۲۵ سال) است.