فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟ نحوه محاسبه و تأثیر آن بر پرداخت خسارت

وقتی صحبت از بیمه تکمیلی می‌شود، یکی از مهم‌ترین اصطلاحاتی که زیاد شنیده می‌شود «فرانشیز» است. بسیاری از افراد هنگام استفاده از خدمات درمانی متوجه می‌شوند که بخشی از مبلغ را خودشان باید پرداخت کنند؛ این بخش همان فرانشیز بیمه تکمیلی است.

در این مقاله به‌صورت کامل توضیح می‌دهیم فرانشیز بیمه تکمیلی چیست، چگونه محاسبه می‌شود و چه تأثیری بر میزان پرداختی شما دارد.

اگر هنوز با ساختار کلی طرح‌ها و تفاوت بیمه‌های انفرادی و گروهی آشنا نیستید، پیشنهاد می‌شود ابتدا مقاله «بیمه تکمیلی چیست» را مطالعه کنید تا دید کامل‌تری نسبت به انتخاب طرح مناسب داشته باشید.

فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟

فرانشیز بیمه تکمیلی درصدی از هزینه درمان است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است. به بیان ساده‌تر، شرکت بیمه کل مبلغ خدمات درمانی را پرداخت نمی‌کند و بخشی از آن را فرد باید شخصاً تقبل کند.

مثلاً اگر فرانشیز یک طرح 10 درصد باشد و صورتحساب درمانی 10 میلیون تومان باشد، 1 میلیون تومان آن بر عهده بیمه‌شده خواهد بود و مابقی توسط بیمه پرداخت می‌شود (البته در چارچوب سقف تعهدات).

چرا در بیمه تکمیلی فرانشیز وجود دارد؟

وجود فرانشیز چند هدف اصلی دارد:

جلوگیری از استفاده غیرضروری از خدمات درمانی
کاهش ریسک شرکت بیمه
کنترل هزینه‌های کلی بیمه‌گر
امکان ارائه طرح‌های متنوع با قیمت‌های متفاوت

هرچه فرانشیز کمتر باشد، سهم پرداختی شرکت بیمه بیشتر است و معمولاً حق بیمه نیز بالاتر خواهد بود.

نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی

فرانشیز معمولاً به‌صورت درصدی تعیین می‌شود. رایج‌ترین درصدها عبارتند از:

10 درصد
20 درصد
30 درصد

مثال عملی:

اگر مبلغ جراحی 50 میلیون تومان باشد و فرانشیز 20 درصد تعیین شده باشد:

20٪ × 50,000,000 = 10,000,000 تومان
این مبلغ سهم بیمه‌شده است و باقی مبلغ طبق سقف تعهدات پرداخت می‌شود.

فرانشیز در خدمات مختلف متفاوت است؟

بله. در بسیاری از طرح‌ها، فرانشیز برای خدمات مختلف فرق می‌کند. مثلاً:

خدمات بستری و جراحی: فرانشیز کمتر
خدمات پاراکلینیکی (MRI، سی‌تی‌اسکن، آزمایش): فرانشیز متوسط
خدمات دندانپزشکی: گاهی فرانشیز بالاتر

همچنین اگر به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنید، معمولاً فرانشیز کمتری نسبت به مراکز غیرطرف قرارداد پرداخت می‌کنید.

تفاوت فرانشیز با سقف تعهدات بیمه تکمیلی

خیلی‌ها فرانشیز را با سقف تعهدات اشتباه می‌گیرند، در حالی که این دو مفهوم کاملاً متفاوت هستند.

فرانشیز: درصدی از هزینه درمان که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است.
سقف تعهدات: حداکثر مبلغی که شرکت بیمه برای هر خدمت در طول قرارداد پرداخت می‌کند.

مثال ساده:

اگر سقف جراحی 80 میلیون تومان باشد و فرانشیز 20 درصد تعیین شده باشد:

ابتدا سقف بررسی می‌شود (تا 80 میلیون قابل پرداخت است)
سپس 20 درصد فرانشیز از مبلغ نهایی کسر می‌شود

این تفاوت در زمان بستری یا جراحی‌های سنگین اهمیت زیادی دارد.

فرانشیز بیمه تکمیلی

کدام بهتر است؟ فرانشیز کمتر یا حق بیمه کمتر؟

اینجا دقیقاً نقطه تصمیم‌گیری کاربر است 👇

اگر فرانشیز پایین‌تر باشد → هنگام استفاده از خدمات، پرداخت شما کمتر خواهد بود.
اگر فرانشیز بالاتر باشد → معمولاً مبلغ حق بیمه سالانه کمتر است.

انتخاب مناسب بستگی به این دارد که:

چند بار در سال از خدمات درمانی استفاده می‌کنید
آیا بیماری زمینه‌ای دارید
بیشتر از خدمات بستری استفاده می‌کنید یا پاراکلینیکی

برای خانواده‌هایی که استفاده درمانی بیشتری دارند، طرح با فرانشیز پایین معمولاً منطقی‌تر است.

آیا فرانشیز در بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی متفاوت است؟

بله. در بسیاری از موارد:

بیمه‌های گروهی (شرکتی) فرانشیز پایین‌تری دارند
بیمه‌های انفرادی معمولاً درصد بالاتری دارند

دلیلش این است که در قراردادهای گروهی، ریسک بین تعداد بیشتری از افراد تقسیم می‌شود.

جدول نمونه درصدهای رایج فرانشیز بیمه تکمیلی

نوع خدمت	درصد رایج فرانشیز
بستری و جراحی	10%
خدمات پاراکلینیکی	10% تا 20%
دندانپزشکی	20% تا 30%
زایمان	10% تا 20%

سناریوی واقعی محاسبه فرانشیز (برای درک بهتر)

فرض کنید هزینه MRI برابر 5 میلیون تومان است و فرانشیز طرح شما 20 درصد است.

20٪ × 5,000,000 = 1,000,000 تومان

در این حالت شما 1 میلیون تومان پرداخت می‌کنید و باقی مبلغ طبق سقف تعهدات توسط بیمه پرداخت می‌شود.

هنگام خرید بیمه تکمیلی به چه درصد فرانشیزی توجه کنیم؟

هنگام انتخاب بیمه تکمیلی، فقط به مبلغ حق بیمه نگاه نکنید. درصد فرانشیز می‌تواند در زمان استفاده از خدمات درمانی تفاوت قابل توجهی ایجاد کند. طرحی که ظاهراً مبلغ سالانه پایین‌تری دارد، ممکن است هنگام جراحی یا خدمات گران‌قیمت سهم بیشتری از پرداخت را بر عهده شما بگذارد.

به همین دلیل قبل از خرید، بررسی دقیق درصد فرانشیز در هر بخش درمانی اهمیت زیادی دارد.

فرانشیز بیمه تکمیلی

تفاوت فرانشیز در مراکز طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد

در مراکز طرف قرارداد، شرکت بیمه مستقیماً با مرکز درمانی تسویه می‌کند و شما فقط فرانشیز را پرداخت می‌کنید.

اما در مراکز غیرطرف قرارداد، ابتدا کل مبلغ را پرداخت می‌کنید و سپس با ارائه مدارک، سهم بیمه را دریافت می‌کنید که در این حالت فرانشیز و سقف تعهدات هر دو اعمال می‌شوند.

آیا می‌توان بیمه تکمیلی با فرانشیز کمتر انتخاب کرد؟

بله. هنگام خرید بیمه تکمیلی می‌توانید طرح‌هایی را انتخاب کنید که فرانشیز پایین‌تری دارند. البته این موضوع معمولاً باعث افزایش حق بیمه سالانه می‌شود.

اگر می‌خواهید با ساختار کلی پوشش‌ها و نحوه انتخاب بهترین طرح آشنا شوید، پیشنهاد می‌کنیم مقاله «بیمه تکمیلی چیست» را مطالعه کنید تا دید جامع‌تری نسبت به انواع طرح‌ها داشته باشید.

فرانشیز صفر در بیمه تکمیلی وجود دارد؟

در برخی قراردادهای سازمانی یا گروهی خاص ممکن است فرانشیز بسیار پایین یا نزدیک به صفر باشد، اما در اغلب طرح‌های انفرادی، درصدی به‌عنوان فرانشیز در نظر گرفته می‌شود.

جمع‌بندی

فرانشیز بیمه تکمیلی سهمی از هزینه درمان است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است. میزان آن به طرح انتخابی، نوع خدمت درمانی و مرکز مراجعه بستگی دارد. هنگام انتخاب بیمه تکمیلی، توجه به درصد فرانشیز اهمیت زیادی دارد؛ زیرا مستقیماً بر مبلغ پرداختی شما در زمان استفاده از خدمات درمانی تأثیر می‌گذارد.

اگر قصد بررسی و انتخاب طرح مناسب دارید، می‌توانید شرایط خرید بیمه تکمیلی را مشاهده کرده و طرحی متناسب با نیاز خود انتخاب کنید.